TUBERCULOSE INFANTIL – Tudo que você precisa saber

A tuberculose infantil (TB) é uma doença infecto contagiosa causada por bactéria, conhecida também por bacilo de Koch, que afeta principalmente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos.

Entre as Metas dos Objetivos de Desenvolvimento (ODM) estava previsto o combate à tuberculose no período entre 1990 a 2015. Entretanto, o controle da tuberculose infantil no Brasil continua sendo um problema complexo de saúde pública e elenca o país entre àqueles com altas taxas da doença. Nessa perspectiva, está entre os 22 países responsáveis por cerca de 82% dos casos de tuberculose no mundo, ocupando o 13º lugar em números absolutos no ranking entre os países com as maiores cargas da doença.

De acordo com a OMS, o Brasil tem uma incidência de 43 casos por 100 mil habitantes/ano, considerando-se que a taxa de incidência da forma pulmonar positiva atinge cerca de 26/100 mil habitantes. Mesmo com a oferta de tratamento gratuito pelo Sistema Único de Saúde (SUS), ainda é apresentada uma taxa de mortalidade anual estimada de 2,6/100 mil habitantes.

No Brasil os 15% dos casos notificados de tuberculose infantil ocorrem em crianças menores de 15 anos. Cabe ressaltar que o percentual alarmante evidenciado relaciona-se com a prevalência da doença no adulto, mecanismo interferente na continuidade da transmissão bacilífera que infecta crianças após o contato recente.

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Em 2017, diante da persistência da tuberculose e suas implicações na saúde pública, o Ministério da Saúde lançou o Plano Nacional pelo Fim da tuberculose, que apresenta como objetivo acabar com doença até 2035.

Conteúdo

CAUSAS DA TUBERCULOSE INFANTIL

A infecção é ocasionada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch e caracteriza-se pela disseminação através do ar atingindo prioritariamente o pulmão, podendo chegar aos ossos, rins, cérebro, pele e inclusive coluna vertebral.

Em geral, o sistema imunológico tem grande importância no desenvolvimento da tuberculose, uma vez que a pessoa possa ter tido contato com a bactéria, mas a doença não será instalada necessariamente. Algumas desenvolvem a doença após contágio, enquanto outras apresentam um grande período de latência em que o microrganismo permanece adormecido e se manifesta apenas quando a pessoa sofre deficiência imunitária.

As crianças apresentam uma grande fragilidade diante do contágio com a tuberculose infantil. Os componentes da resposta imune ao nascimento são amadurecidos desde a concepção à vida adulta e, nesse sentido, ao final dos dois anos de idade a resposta imune inata consegue atingir a maturidade. No entanto, a resposta imune adaptativa será eficaz, comparando-se aos adultos, já no final da infância, o que torna as crianças um grupo de risco no contágio com a tuberculose.

Um dos principais entraves que contribuem com o aumento da tuberculose infantil é a não detecção precoce da doença e por esse motivo muitas crianças morrem sem diagnóstico ou tratamento. Cabe ressaltar também a ocorrência de erros no diagnóstico da tuberculose infantil, que de forma equivocada considera pneumonia bacteriana ou viral ao invés da tuberculose.

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O grande impasse reside na dificuldade para confirmar microbiologicamente a tuberculose em crianças. A confirmação da tuberculose em adultos é realizada através de meios microbiológicos como a pesquisa de BAAR em esfregaços, do Xpert MTB/RIF ou até mesmo de culturas, porém apenas cerca de 30 a 40% dos casos são confirmados em casos de crianças com tuberculose infantil. Assim, o esfregaço negativo para BAAR em sintomatologia de tuberculose pulmonar óbvia na criança não exclui a possibilidade da doença.

O exame radiográfico do tórax é necessário, sobretudo, em caso de exame de escarro negativo, uma vez que a tuberculose infantil é de difícil de confirmação. Como as crianças raramente são contagiosas a outras pessoas, ocorrem subnotificações que impedem a evidência epidemiológica necessária para tratar e realizar mecanismos de prevenção e educação em saúde na região onde a criança reside.

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SINTOMAS

Os sintomas clínicos da tuberculose infantil são bastante abrangentes em crianças, que variam desde condições assintomáticas até as disseminadas mais graves.

A tosse consiste o principal sintoma da tuberculose infantil, podendo ser seca ou produtiva. Partindo dessa lógica, todos os indivíduos com sintomas respiratórios acompanhados de tosse por período superior a três ou quatro semanas devem buscar auxílio médico para investigação de maneira mais precisa.

A maior incidência dos casos de tuberculose em crianças é a pulmonar e a febre vespertina prolongada por mais de 15 dias apresenta-se como grande tendência. Ademais, a sudorese noturna, sensação de falta de ar, dores na região do tórax, emagrecimento e fadiga também são acrescidos à tosse para caracterizar a tuberculose infantil.

Segundo pesquisa realizada por Ana Paula Cano e colaboradores, no artigo Tuberculose em pacientes pediátricos, publicado pela Revista Paulista de Pediatria em maio de 2017, foram verificados os sintomas da tuberculose infantil de acordo com a faixa etária de crianças com idade menor ou igual a 10 anos, enquanto a

outra faixa etária de crianças era acima de 10 anos. No total de 145 crianças, entre os sinais e sintomas avaliados, a tosse e febre foram os principais em ambas as faixas etárias, conforme Tabela 1.

Tabela 1. Distribuição dos sinais e sintomas da tuberculose de acordo com a faixa etária.

Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103 –5822017000200165&lng=pt&tlng=pt

Além da tuberculose pulmonar, existem diferentes tipos de tuberculose como a extrapulmonar, pleural, ganglionar, óssea, urinária, cerebral e ocular. A forma extrapulmonar ocorre com maior frequência em pessoas portadoras do vírus HIV e também a outras que possam apresentar comprometimento imunológico severo.

Quanto maior for o comprometimento do sistema imune, mais rapidamente os sintomas se tornam evidentes após a infecção, bem como dificulta o mecanismo de controle da doença.

TRANSMISSÃO

O mecanismo de disseminação da tuberculose infantil é favorecido pela transmissão aérea, a partir de pequenas partículas aerossóis inaladas. Os bacilos presentes no indivíduo com tuberculose são lançados sob a forma de aerossóis no ar ao tossir, espirrar e até mesmo falar. Dessa maneira, a transmissão da tuberculose ocorre de forma mais efetiva enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos.

Estima-se que uma pessoa com baciloscopia positiva pode infectar, em geral, de 10 a 15 pessoas em uma comunidade, o que reforça a importância do tratamento precoce.

Com o início do tratamento terapêutico adequado é possível reduzir as chances de transmissão. Segundo a OMS, a administração correta do esquema terapêutico pode propiciar que a partir do 15º dia de tratamento, a transmissão bacilífera chegue a níveis insignificantes. Ainda assim o tratamento não deve ser interrompido, seguindo-se afim de que haja a negativação da baciloscopia.

Sabe-se que há correlação forte entre a transmissão bacilífera do adulto para a criança, sobretudo, pelo tratamento incompleto com esquema terapêutico no combate à tuberculose infantil, sendo responsável pelo aumento dos casos da doença em crianças.

Nas crianças, como a tuberculose pulmonar geralmente é negativa à baciloscopia, o tratamento também não deve ser interrompido e as medidas de controle de infecção devem utilizar outros exames para auxiliar no acompanhamento.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da tuberculose em crianças é dificultado pela ausência de um exame que possa ser considerado padrão-ouro. Esse fato acontece devido a baixa sensibilidade e especificidade dos exames em crianças, e, sobretudo, pela confirmação através da identificação bacteriológica nem sempre ser possível.

Muitos casos a criança apresenta quadro inespecífico e oligossintomática, sendo a faixa etária de maior dificuldade diagnóstica e com maior risco de evolução para doença grave e morte.

Em geral, no diagnóstico em crianças são utilizados exames como a baciloscopia, mas o resultado pode ser falso negativo devido também a dificuldade de expectoração e coleta do material. O lavado gástrico (LG) é utilizado como procedimento alternativo que introduz uma sonda no estômago, irrigando-o com água, para obtenção de secreção e análise microbiológica confirmatória para tuberculose infantil.

O exame radiográfico do tórax é necessário, sobretudo, em caso de exame de escarro negativo, sendo um importante aliado na avaliação da criança com tuberculose. Na radiografia em crianças com TB podem ser verificadas áreas com opacidade persistente e atelectasias que não evidenciam melhora mesmo após utilização de antibióticos.

Em outras situações, a radiografia de tórax também é importante devido ao fato de que pode detectar lesões pulmonares antigas em pacientes que desconhecem que tiveram quadro tuberculoso. As lesões são denominadas de

“cavernas” que podem ser reativadas, formando um agravante e novo quadro de tuberculose pulmonar. Esses achados radiológicos são mais comuns em adolescentes com infiltrados apicais com ou sem cavitação ou derrames pleurais.

Na prática médica, segundo a Sociedade Baiana de Pediatria, o diagnóstico é fundamentado através do sistema de pontuação que apresenta condições de sensibilidade e especificidade elevadas em crianças HIV negativas e crianças HIV positivas, conforme exposto no quadro abaixo. Mesmo apontando referências de 2009, o quadro ainda hoje costuma ser utilizado para crianças e adolescentes com baciloscopia negativa.

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A avaliação da história clínica da criança com a avaliação do início dos sinais e sintomas, bem como a ocorrência de contato anterior com adultos que desenvolveram tuberculose consistem na sinalização de alerta para análise cautelosa sobre a confirmação diagnóstica da tuberculose.

Há também a interpretação da prova tuberculínica em que o teste cutâneo realizado de forma rápida no ventre do antebraço induz resposta inflamatória local em pessoas infectadas pelo bacilo de Koch.

Para diagnóstico das infecções extrapulmonares, que ocorrem geralmente após a infecção pulmonar, indica-se a realização de biópsia do órgão acometido.

PREVENÇÃO

A vacina BCG, embora não tenha determinado o fim da tuberculose infantil em nenhum país, é de suma importância para as crianças devido promover a proteção contra as formas graves da tuberculose miliar e meníngea e, por esse motivo devem ser administradas em crianças com até 5 anos de idade.

Além da vacinação, como a transmissão ocorre através do ar, deve-se evitar locais fechados e com aglomeração de pessoas, preferindo ambientes com maior ventilação e luz solar.

Outra informação crucial consiste em evitar o contato com pacientes que estejam ainda no início do tratamento ou que já seja de conhecimento a não adesão correta ao esquema terapêutico no combate à tuberculose infantil.

TRATAMENTO

O esquema terapêutico é realizado com antibacilares, geralmente dois ou mais, aplicando-se duração variável a depender da situação diagnóstica da criança, idade e condições de tratamento.

A administração da terapia medicamentosa não pode ser interrompida em hipótese qualquer sem que haja consentimento médico. Além disso, com o progresso da medicação, após 15 dias, a condição bacilífera para transmissão do bacilo de Koch se reduz a ponto da criança não transmitir a doença e poder retomar a rotina habitual.

O diagnóstico precoce e tratamento adequado favorecem o sucesso no controle da doença, uma vez que não se estenderá a outro órgãos que não prioritariamente o pulmão.

Os medicamentos no combate à tuberculose infantil são oferecidos gratuitamente no Sistema Único de Saúde através do rede de atenção municipal que utiliza Centro de Diagnóstico Pneumológico para realizar a dispensação da medicação e orientação farmacêutica para a criança e sua responsável.

Em caso de contato com pessoas que foram diagnosticadas com tuberculose, é necessário que procure auxílio médico para verificar a necessidade ou não de tratamento profilático. Em geral, inicia-se o tratamento de prevenção para crianças menores, com observância de 3 meses depois do risco do contágio afim de evitar possível infecção.

No Brasil, a tuberculose representa um grande desafio à saúde pública. Apesar da disponibilização de tratamento com medicação gratuita, a dificuldade de acesso a médicos e a realização de exames na rede de atenção básica são quesitos edificadores da falta de competência do país para eliminar a doença.

De acordo com a OMS, a tuberculose infantil é considerada uma das 10 principais causas de morte infantil no mundo, uma vez que há cerca de 1 milhão de casos de tuberculose em crianças e ocorrem aproximadamente 130 mil mortes por ano.

Segundo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), em 2015, foram notificados no Brasil 83.617 casos de TB, dos quais 7.106 (8,5%) acometeram pessoas com idade inferior a 19 anos.

Dessa forma, como a infecção da criança é proveniente do contato prévio com adulto infectado, cabe à população também se informar acerca dos principais sintomas, como tosse persistente acima de 3 ou 4 semanas e se dirigir à atenção médica. Mais importante que apenas receber o diagnóstico é proceder com o esquema terapêutico adequado e garantir a não transmissão da tuberculose para familiares através do não abandono da terapia medicamentosa.

Afinal, os sintomas costumam desaparecer ainda dentro do primeiro mês de tratamento, mas caso haja a interrupção da terapia, a infecção pode se manifestar de forma mais agressiva e em algumas situações não consegue ser contida, levando o indivíduo a ser um transmissor do bacilo de Koch, bem como pode também levar o indivíduo ao óbito.